При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.
При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.
При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.
Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему, а также сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.
Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.
В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.
Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы: первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).
К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.
Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одно-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.
Второй этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.
Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.
Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом. - том, дом - дым и т. д.).
Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.
Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.
Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1-1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.
Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.
Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.
Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.
Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.
Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов.
Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.
Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.
При нарушениях мозгового кровообращения и травмах в силу тех или иных особенностей клиники восстановление нарушенных речевых функций иногда происходит спонтанно и не требует длительного логопедического вмешательства. В других случаях при различных формах острого нарушения мозгового кровообращения или травме нарушения речевых функций оказываются стойкими, требующими для своего преодоления специальной работы. Среди пациентов, перенесших поражение головного мозга, сопровождающееся нарушением речи, довольно большое место составляют больные с сенсорной (акустико-гностической) афазией.
Акустико-гностическая сенсорная афазия возникает при поражении височной области левого (ведущего по речи) полушария. Отличительной чертой данной афазии является полное или почти полное непонимание обращенной речи, радио, речи других между собой, вторичным нарушением экспрессивной речи, чтения и письма. Больной воспринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков.
Такие больные, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу начинают осознавать свою болезнь. Это их возбуждает, они становятся подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное понимание речи, подмена точного восприятия слова догадками.
У большинства таких больных, как правило, повышена работоспособность и стремление к преодолению речевых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем необходимо постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания.
В связи со звуковой лабильностью у больных расстраивается самоконтроль за собственной речью, в результате чего в их устной речи появляется компенсаторное многословие. Из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает его артикуляционное оформление. Вследствие этого возникают литеральные парафазии (замены звуков). Нередко больной первоначально акустически верно повторяет слово, но при попытке повторить его снова, теряет не только звуковые его компоненты, но и утрачивает ритмико-мелодическую основу, которая и содействовала его первоначальному правильному повторению (Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. Методические рекомендации. – М.: 2002).
Работа на стадии с тяжелой степенью выраженности
Первостепенной задачей на данной стадии является установление контакта с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха.
В самом начале коррекционной работы в особо грубых случаях сенсорной афазии применяются неречевые формы работы с целью установления контакта, организации деятельности больного, концентрации процесса внимания. Больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним (рис.1).
В этих же целях используют складывание разрезных картинок, лепку, конструирование фигур из элементов, неречевые игры и т.д. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов.
Срисуйте предметы в соответствующий квадратик ( 300 развивающих упражнений. 5- 6 лет. – М.: 2006).
На первом этапе работы с больными необходимо привлечь, сосредоточить и удержать внимание больного на конкретном содержании слова. Для этого в упражнения вводят несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Здесь необходимо добиться от больных дифференцировки слов и фраз по их различному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и т. д. (рис.2). Стимулируют у больного понимание ситуативной речи. Для этого приводятся образцы простых вопросов, как обычных, так и парадоксальных по смыслу,отвечать на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;улавливать смысловые искажения в деформированных по смыслу простых фразах, выполнить инструкции, представленные в порядке их структурного усложнения (одно-, двух- и трехзвеньевые инструкции): «дайте ручку», «встаньте», «откройте большую книгу».Инструкции также могут даваться и в письменном виде.
Покажите где нарисованы: юла-мишка, оса – кукла, ваза – мальчик (Норкина Ю.Б. Домашняя тетрадь для логопедических занятий с детьми. Выпуск1. – М.: 2004).
Как основной методический прием здесь используется показ предметов изображенных на картинках , это будет способствовать накоплению обиходного пассивного словаря. Лексиче ский материал по возможности дифференцирован по частям речи, картинки систематизированы по определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.). Наглядность картинок способствует восстановлению у больных понимания речи на слух (облегчает дифференцировку).
Когда дефекты понимания особенно выра жены используется следующий методический прием. Несколько картинок раскладываются перед больным и лого пед просит показать, например, «то, чем режут хлеб» или «то, на чем сидят» и т. д. Такие развернутые эквиваленты наименований на начальных этапах обучения воспринимают ся больными легче, чем названия, лаконичные по своей фор ме (из большего объема звучания легче выделить хотя бы ка кие-то фрагменты, позволяющие интерпретировать смысл).
Затем происходит подготовка к восстановлению письменной речи . Этапы :
1. Складывание слогов и слов из букв разрезной азбуки (оперируя изолированными буквами больной наглядно ощущает значение звуковой последовательности, звуковой структуры слова).
2. Составление слов из отдельных слогов.
3. Заполнение пропущенных букв в словах и т. д.(рис.3).
. Вставьте пропущенную букву (Ефименкова Л.Н. Коррекция ошибок, обусловленных несформированностью фонематического восприятия. Выпуск1).
4. Раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам.
5. Письмо слов, слогов и букв по памяти.
Работа на стадии со средней степенью выраженности
Главной задачей на этой стадии будет воспитание слухового контроля за речью, устранение вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма и дисграфии.
Начинается работа по восстановлению фонематического восприятия . Вначале необходимо отработать диффиринциацию слов контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом – лопата, ель – велосипед и т. д. ). Мы даем больному прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слова с рисунком и подписью под ним, выбрать то одну, то другую картинку по заданию. Затем отрабатываем слова с близкой слоговой структурой, но далекие по звучанию (рыба – ноги, забор – трактор и т. д. ). После этого , слова с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак – мак, рука – мука и т. д. ). На заключительном этапе , слова близкие по своему звучанию, т. е. слова с оппозиционными звуками (рис.4).
Покажите где нарисованы: лист – лифт, салат – халат, зуб – дуб (Ковшиков В.А. Исправление нарушений различения звуков. – Спб.: 2006).
Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, например : Вова еще м__л. Волнуясь,он м__л платок. Так же задания по заполнению пропущенных в фразе слов с оппозиционными звуками. Например, закончите предложения, выбрав нужное слово : в синем небе звезды _____________, в синем море волны _______________ (плещут – блещут).
Закрепление акустических признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.
При восстановлении смысловой структуры слова необходимо включать слова в разные смысловые контексты или ситуации. Например, напишите слово «Вода» , изменяя его окончание : Снеговая ____________ получается из снега. Люди давно приметили удивительные свойства этой ____________.
Можно заполнять про пущенные слова во фразе. Значение данного приема в том, что больной ограничивается при выборе слов жест кими границами предложенной фразы: «Корабли вышли в...», «На … поднялась бу ря», «С … дует свежий, соленый ветер». Вначале рекомендуется облегчать больному задачу тем, что к фразе дается соответствующая картинка.
Той же цели служит прием нахождения слова, противоположного по смыслу. Из всего многообразия воз можных отношений между словами больной должен выбрать только отношения противоположности. Например, п одберите логические концовки : если копченая рыба дороже, то свежая – _____________, если правая рука справа, то _____________ слева (левая, дешевле).
При коррекции экспрессивной речи с самого начала вводиться «наложение рамок» , ограничивающее высказывание больного и делающим его более лаконичным и упорядоченным. Например, больному предъявляется про стая сюжетная картинка и дается задание сказать, что на ней нарисовано, используя не более 3-х - 4-х слов. Помимо этого постоянно уточняется смысл слов, необходимых для построения высказывания.
Восстановление письменной речи . Большую роль в процессе восстановительного обучения играют различные методы работы над анализом и синтезом элементов речи. Примеры заданий по звуковому анализу состава слова : с кажите, сколько звуков в слове комната; к акой по счету звук м; к акой звук предшествует звуку м, а какой после него и т.д.
Важными приемами восстановления письменной речи являются:
1. Составление из отдельных букв целой фразы.
2. Заполнение пропусков букв в словах (например: ко-ната ).
3. Чтение и письмо букв под диктовку.
4. Письмо под диктовку слов и простых фраз.
5. Зрительные и слуховые диктанты отдельных слов и фраз с опорой на картинки.
6. Чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы.
7. Самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог (Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. – М., 1982) .
Работа при легкой степени выраженности сенсорной афазии.
Основными задачами на данном этапе являются работа над пониманием развернутой речи, восстановление смысловой структуры слова и повышения контроля за собственной речью.
На этой стадии, работа ведется в виде бесед на близкие больному темы, а также с использованием устных инструкций, предъявляемых в порядке их усложнения. Чрезвычайно полезно прослушивание больным интересных по содержанию текстов, читаемых вслух и ответы на вопросы по тексту.
Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, составлению различных вариантов предложений с этими словами. Например, объясните значение слов, подберите к ним слова данные в скобках : Лесной, лесистый (тропа, звери, остров, воздух, холм). Улавливание больными искажений в деформированных сложносочиненных и сложноподчиненных предложениях, осмысливание логико-грамматических оборотов речи. Например, исправьте ошибки в предложениях : Мужчина вчера будет читать газету. У нас на работе завтра была лекция.
При работе над экспрессивной речью предлагается составлять план к текстам, речевые импровизации на заданную тему, пересказывать тексты по плану и без плана.
Восстановление чтения и письменного высказывания.
Работа над составлением письменных текстов начинается с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем с использования различных карикатур в журналах, газетах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем они составляют письменные тексты по репродукциям известных картин различных художников.
НЦН РАМН логопед второй категории
Егорова А.В.
При использовании материалов статьи обязательно указание автора и ссылка на сайт www.psytren.ru
Особенности восстановительного обучения при афазии на ранних этапах и в резидуальный период. Дифференцированные приёмы восстановительного обучения на поздних этапах работы при разных формах афазии.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться также следующих положений:
Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии, восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо, восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
3.Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за речью. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования, за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
6. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.
Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.
При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь у больных восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или травмы мозга. Афазические расстройства у 5-6-летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.
Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.
При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30- 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.
Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.
При акустико-гностической сенсорной или при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств. При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи, с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.
При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.
Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней. Работа по восстановлению фонематического слуха содержит следующие этапы :
Первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).
К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.
Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.
Второйэтап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части, слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.
Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.
Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом - том, дом - дым и т. д.).
Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.
Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.
Восстановление фонематического слуха длится от 2 месяцев до 1 -1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.
Ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазий.
Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов.
Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.
Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.
В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки. Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.
Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.
Сохранность понимания звуко-буквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых дней коррекц работы использовать составление письменных текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и агграмматизма.
Акустико-гностическая афазия.
Впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария. Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Нарушение понимания: На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Одно и то же слово может восприниматься по-разному. В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией, нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д. Нарушение экспрессивной речи. При акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки». В связи с нарушением фонематического слуха вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу. Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. При исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительные личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных. Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая, арифметических операций, могут неправильно записать число.
Коррекционная работа при акустико-гностической афазии
Восстановить понимание речи и вторично восстановить правильность произносительного акта.
1 стадия – затормаживание обильной непродуктивной речи. Для этого нужно переключить внимание б-го с речи на другие виды деятельности. Предлагается невербальный метод – рисование, конструирование, настольные игры, классификация предметных картинок, 4-й лишний. Вербальные методы – краткие реплики педагога, связанные с действиями его самого и б-го. Связь предметных действий б-го с инструкциями логопеда (из 1-2слов), используется общение с помощью рисования, с помощью жестов, пения, метод мимики.
2 стадия – обучение слушанию обращенной речи. Б-му предлагаются для восприятия небольшие тексты. Читается логопедом, б-й д.выбрать соответствующую тексту сюжетную картинку из 3-х лежащих перед ним. Для облегчения – применяется метод введения в контекст (перед прочтением рассказа сообщается б-му о чем будет этот рассказ).
3 стадия – обучение б-го выделению конкретных слов из собственной речи. Используется прием классификации предметов по названному слову (положите овощи, фрукты). Затем ведется работа над фразой. Б-й прослушивает фрау, соотносит ее с сюжетной картинкой, пытается сосчитать кол-во слов во фразе, соотнести эти слова с предложенными сюжетными картинками. Фразы д.б.не очень длинными, не больше 3-5 слов.
4 стадия – работа по восстановлению фонематического восприятия. Основной метод – метод соотнесения звука с его артикуляцией по средствам опоры на его оральный образ и связью с соответствующей буквой (звук-артикулема-буква). Алгоритм – берется знакомое отработанное прежде слово: 1)выделяется 1-й звук (логопед), этот звук произносится отдельно и в слове; 2)подкрепляя операции соответствующей буквой логопед связывает звучащий звук и его графическое изображение; 3)буква называется отдельно и в слове, т.е.при произнесении 1-го звука в слове б-му показывается буква и при прочитывании слова. Все это подкрепляется манипуляциями составления из букв разрезной азбуки слова. Внимание – на артикуляционный образ произносимого звука. После закрепления б-й д.самостоятельно выделить первый звук в предложенном слове: а)б-му дается картинка с изображением знакомого ему предмета, а также название этой картинки; б)из расположенных перед ним букв (2-3), д.выбрать ту, с которой начинается это слово и положить под картинку; в)с закрытыми глазами б-й д.найти эту букву среди 2-х других, ощупывая их контур; г)отыскав ее б-й смотрит на губы педагога, показывающего образ этой буквы без громкого ее произнесения; д)б-й имитирует такое же положение губ и языка, проверяет в зеркало правильно ли делает, только затем пытается назвать эту букву – от слова к букве, потом от звука к букве (дается звучащее слово, из него выделяется первый звук, он произносится несколько раз отдельно, а также в слове. Б-й д.узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу. Для этого он имитирует оральный образ этого звука подражая логопеду. После – выбирает букву соответствующую этому образу.
5 стадия – переходит к осознанному количественному и качественному анализу слышимой фразы. Определяет не только кол-во слов во фразе, последовательность, но и внимание Зв-буквенному анализу. Дифференциация слов квазиомонимов.
Акустико-мнестическая афазия.
Возникает при поражении средних и задних отделов височной области(21,37поля) (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. С. Цветкова, 1975). А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов. Нарушение понимания. Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти - семи слов. Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно. Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии проявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой окрошки». Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров. Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.
Коррекционная работа при акустико-мнестической афазии
Цель – восстановление объем акустического восприятия, преодоление нарушений слухо-речевой памяти. И восстановление устойчивых зрительных образов.
1 стадия – восстановление зрительного образа. Метод рисования предметов. Б-му предлагается свободное рисование предметов по слову. Б-е срисовывают и дорисовывают далекие по значению, затем близкие. Метод классификации предметов, сначала классификация дается по зрительному образу, затем по слову. Для восстановления и опознания предметов используется: -конструирование предметов или их изображений (разрезные картинки, пазлы), -сравнение изображения и нахождение общего и отличного, -нахождение ошибок в изображении, -дорисовывание заданных абстрактных элементов.
2 стадия – восстановление повторной речи. Выделить единицу восприятия (слог или слово). Метод разбивки слов, предложений. Перед этим для каждого б-го находится доступная ему единица восприятия. Слово или предложения подаются разбитые на части, б-й д.многократно повторить их по частям. На начальных этапах этой работы, перед глазами б-го находится соответствующая картинка, обозначающая это слово. Позже картинка убирается. Алгоритм – МОЛОКО – а)слово предъявляется целиком. Перед б-м картинка с изображением молока. Б-й прослушивает слово целиком, затем повторяет (мо-ло-ко – по инструкции логопеда), после чего все слово повторяется по слогам, затем слитно повторяются первые два слога (моло, пауза ко), после повторяется целиком. Послоговое повторение осуществляется 2-3р. Затем работа без картинки (др.слово).
3 стадия – восстановление значения слова, понимания речи. Алгоритм – серии сюжетных картинок – а)разложить серию сюжетных картинок, под каждый положить соответствующую часть текста, б)выделить на сюжетной картинке отдельные смысловые куски, обозначить карандашом смысловую связь каждого стрелкой, в)сложить куски текста по порядку, г)б-му даются 3-4 полоски бумаги с написан.отдельными кусками текста, д.составить рассказ. Аналогично – фраза из слов. Метод классификации слов по какому-то заданному признаку (разложить картинки с острыми предметами). Прием постепенного обобщения слов (растения→трава, цветы, деревья, кустарники; трава→и т.д.)
Семантическая афазия. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (зоны перекрытия вис-темен-затыл долей 39поле). При семантической афазии наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.
Первично нарушенной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов например, брат отца - дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотношений). Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши л ниже Васи. Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями дальше - ближе, слева - справа и т. д. Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» - «отец брата», которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя - брат - отец. Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой, не обнаруживают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро. При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.
При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных.
При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направление действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.
при семантической афазии
Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.
В связи с тем что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.
Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т.д.), закрепляются значения синонимов минус - вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2-3-4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предметов. Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста. «Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом, в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т.п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.
Афферентная моторная афазия.
Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, - в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, - в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии. Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении мин является менее напряженной, чем при б и п, д и г. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и г, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.
Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.
При первом варианте афферентной моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам."! Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м - п - б, н - д - т - л, и - с, о -у и т.п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.
для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-тъ», «та-мъ», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т.
По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.
Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.
Период значительного непонимания речи у больных с афферентной моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.
Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - я, переднеязычные: д - л - г - и, сонорные щелевые: к - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.
Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.
Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне - меня - мною).
При афферентной моторной афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.
Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.
Нарушение чтения и письма При афферентной моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при грубой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).
При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода - «даво», окно - «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.
В некоторых случаях при грубой афферентной моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.
По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.
Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.
Коррекционно-педагогичеекая работа при афферентной моторной афазии
Коррекционно-педагогичеекая помощь по преодолению афферентной афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в, комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.
(Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказывания.
Приемы работы определяются степенью речевого расстройства.
При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются: 1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.
При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных парафазии; 3) стимулирование экспрессивной речи, преодоление дефектов звуко-буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов; 4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.
При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы являются преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитие литеральных парафазии и параграфий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.
Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение.
По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания.
Эфферентная моторная афазия
Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.
Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.
Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.
Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.
Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).
При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных - выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения.
При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.
Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей.
И среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.
Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно-как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина - «ма-шишина», молоко - «момолоко», «момко» и т. д.
На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм в письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолевается с большим трудом.
В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.
Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.
При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела или лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.
При эффектной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.
Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов, таких, например, как коса, ключ, идти - больные воспринимают как неправильные. Это также объясняется трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое.
Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой - завершают процесс планирования и грамматического оформления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.
Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной а фазии
Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.
При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.
Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово, и слов, входящих во Фразу.
Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.
При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.
Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи.
Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.
При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т.п.), каковы свойства предмета и т.д.
При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.
Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т.д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.
Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.
При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а - арбуз, б - бабушка, в - Василий и т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной, разрезной азбуки.
Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звуко-буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки.
Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко-буквенного анализа состава слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.
На поздних этапах восстановления звуко-буквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п. Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.
По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.
Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.
Динамическая афазия
Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока - блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности (поля 10,40).
Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной.При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.
Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.
Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья; например: «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил... вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).
При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания речевых процессов испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например от двадцати к одному.
При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.
В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).
Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста.
При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным) Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.
При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения.
Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.
При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания.
Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966).
Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии
1,Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования. При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.
Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.
Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» - больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.
Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.
При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении „художественного произведения, телепередач.
При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне;/ Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:
(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002 )
Восстановительное обучение при разных формах афазии
(типовые программы)
Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (.)
Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга - способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.
Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.
)
Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.
Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.
Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
(Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)
Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.
Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.
Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной - потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями - лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. - М.: 2002 .)
Моторная афазия афферентного типа
I. Стадия грубых расстройств
1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой
речи: показ картинных и реальных изображений наиболее упот
ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего
риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку
собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и
пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого
есть хвост и т.п.»;
классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме
бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
ответы утвердительным или отрицательным жестом на про
стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы
живете в Москве?» и др.
сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение
автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,
месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз
с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую
щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»
и т.п.);
сопряженное и отраженное произнесение простых слов и
фраз;
затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово
(та, та.. - Тата, так), или во фразу (мама - мама...; это мама).
ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа
тивном диалоге;
моделирование ситуаций, способствующих вызову комму
никативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
с помощью пиктограммы и жеста 1 с сопряженным проговариванием
простых слов и фраз.
раскладывание подписей под картинками (предметными и
сюжетными);
письмо наиболее привычных слов - идеограмм, списывание
простых текстов;
сопряженное чтение простых диалогов.
1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:
Выделение звука из слова;
автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
слогоритмической структурой;
преодоление литеральных парафазий путем подбора сначала
дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции
звуков.
составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей
(субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,
включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
составление фраз по вопросам, по опорным словам;
экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:
«кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменени
ем слова;
развернутые ответы на вопросы;
составление рассказов по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов с опорой на вопросы.
выработка обобщенных понятий;
смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек
сика) путем включения их в различные смысловые контексты;
заполнение пропусков во фразе;
завершение предложений разными словами, подходящими
по смыслу;
подбор антонимов, синонимов.
звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-
ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-
ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;
Заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных
слов, отрабатываемых в устной речи.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ФИЛИАЛ «МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» В Г.КАНСКЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
Факультет "Cпециальное (дефектологическое) образование"
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
ПО Афазии
Тема: «Коррекционная работа при афазии»
Выполнил студент 11/45/БДЗ-3,5с-3
(№ группы)
Пугачева Ю.О
(Ф.И.О. студента)
Проверил
преподаватель: Шаповаленко Л.О., ст. пр-ль
(Ф.И.О. пр-ля, ученая степень)
Г. КАНСК
2013г.
Содержание
Введение 1 стр
Понятие афазии 4 стр
Этиология афазии 5 стр
Классификация форм афазии 8 стр
Коррекционно – педагогическая работа по преодолению афазии 15 стр
Восстановительное обучение при разных формах афазии 18стр
Моторная афазия афферентного типа 23 стр
Моторная афазия эфферентного типа 28 стр
Динамическая афазия 30 стр
Сенсорная афазия 33 стр
Акустико-мнестическая афазия 36 стр
Семантическая афазия 38 стр
Оптико-мнестическая афазия 40стр
Заключение 42стр
Список литературы 44стр
ВВЕДЕНИЕ
Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью. Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и восприятие, счет и конструктивная деятельность и др.
Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и «правом». Эти люди, в целом с сохранной личностью, правильным поведением, понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.). Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную, семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего здравоохранения. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям, восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем чтобы преодолеть приспособление больного к дефекту и предупредить его инвалидизацию.
В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР) неврологических и нейрохирургических больных является раннее начало реабилитационной работы. Врачи спасают этим людям жизнь, психологи и дефектологи возвращают их к социальной жизни, в семью, к трудовой деятельности, прежде всего, путем восстановления нарушенных психических функций.
Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной, но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реабилитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихоло-гическая реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной значимости.
На пути решения этих важнейших задач стоит ряд трудностей, с которыми сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся широко распространенная практика эмпирического подхода к вопросам реабилитации больных, все еще имеющее место пренебрежение научными основами при решении практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие знаний природы и механизмов возникновения дефекта, его связи с другими психическими процессами, с личностью больного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной практикой
Понятие афазии
Афазия это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.
В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась. Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».
Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звуко- произношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию). Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.
Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:
системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);
обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.
Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.
Этиология афазии
Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.
Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения
Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки кисты «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.
Причиной ишемии могут явиться:
стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;
тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб это сгусток крови, играющий роль
«затычки», эмбол инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови);
склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;
длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;
Причиной геморрагии могут явиться:
высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;
врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;
склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении. (Визель Т.Г. Основы нейропсихологии – М/АСТ, 2005 224-226стр.)
Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).
При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.
Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.
Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения: а) речи и других ВПФ (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.); б) движений. Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.
Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.
Поскольку афазия это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.
Классификация форм афазии
В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга.
В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:
Моторная афазия афферентного типа.
Моторная афазия эфферентного типа.
Динамическая афазия.
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
Акустико-мнестическая афазия.
Семантическая афазия.
В клинической практике принято также выделять амнестиче-скую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.
Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамиче-ского компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного.
Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловливающую характер афазиологического синдрома.
Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 5-7 стр)
Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков ре чи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:
отсутствии артикулированной речи;
искаженном воспроизведении поз;
поисках артикуляции.
Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.
Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).
При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.
(Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие 171, 172, 173, 175).
При динамичной афазии имеет место поражение мозга в зад-нелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от«зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом вречевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина). Вариант Iхарактеризуется преимущественным нарушением функции речевогопрограммирования, в связи с чем больные пользуются в основномготовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, которыйпроявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантахнезначимы. (Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М. МГУ, 1975.)
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими вербальные и литеральные парафазии.
Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. . (Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях с 282, 283,285).
Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является им-прессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу, Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (простран- ственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной.). (Лурия А.Р. Травматическая афазия с 282).
Восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оре-чевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.
Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.
На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительной процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.
Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.
Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.
Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.
Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.
Динамическая афазия: 1-ый вариант - восстановление функции речевого программирования; П-ой вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.
Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.
Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмма-тизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.
Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 89-90)
Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии
Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:
(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002)
Восстановительное обучение при разных формах афазии
(типовые программы)
Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.)
Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.)
Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.
Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.
Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
(Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)
Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.
Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.
Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.)
Моторная афазия афферентного типа
I. Стадия грубых расстройств
1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой
речи: показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашкусобаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта ипр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у когоесть хвост и т.п.»;
классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;
ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Выживете в Москве?» и др.
2. Растормаживание произносительной стороны речи:
сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесениеавтоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели,месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фразс «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»и т.п.);
сопряженное и отраженное произнесение простых слов ифраз;
затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово(та, та.. - Тата, так), или во фразу (мама - мама...; это мама).
3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:
ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;
моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);
ответы на ситуативные вопросы и составление простых фразс помощью пиктограммы и жеста1 с сопряженным проговариваниемпростых слов и фраз.
4. Стимулирование глобального чтения и письма:
раскладывание подписей под картинками (предметными исюжетными);
письмо наиболее привычных слов - идеограмм, списываниепростых текстов;
сопряженное чтение простых диалогов.
II. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:
- выделение звука из слова;
автоматизация отдельных артикулем в словах с различнойслогоритмической структурой;
преодоление литеральных парафазий путем подбора сначаладискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляциизвуков.
2. Восстановление и коррекция фразовой речи:
составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей(субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
составление фраз по вопросам, по опорным словам;
экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката:«кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;
развернутые ответы на вопросы;
пересказ текстов с опорой на вопросы.
3. Работа над семантикой слова:
выработка обобщенных понятий;
смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путем включения их в различные смысловые контексты;
заполнение пропусков во фразе;
завершение предложений разными словами, подходящимипо смыслу;
подбор антонимов, синонимов.
4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:
звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;
- чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;
- заполнение в текстах при чтении и письме пропущенныхслов, отрабатываемых в устной речи.
1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:
- уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-тов и дифтонгов;
дифференциация акустических и кинестатических образов,близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральныхпарафазий;
отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.
2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:
восполнение пропущенного главного, а также подчиненногопредложения или подчинительного союза в сложноподчиненномпредложении;
ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
пересказы текстов без опоры на вопросы;
составление развернутых планов к текстам;
подготовка тематических сообщений (коротких докладов);
речевые импровизации на заданную тему.
3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:
толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;
объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.
4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматическихоборотов речи:
выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;
введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.
5. Дальнейшее восстановление чтения и письма чтение и пересказ развернутых текстов;
диктанты;
письменное изложение текстов;
составление писем, поздравительных открыток и т.п.;
сочинения на заданную тему.
1. Восстановление связи «артикулема фонема»:
письмо букв, соответствующих названным в экспрессивнойречи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;
выделение 1-го звука из простых слов, фиксация вниманияна артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образеэтого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
идентификация букв в разных шрифтах;
нахождение заданных букв в различных текстах (подчеркивание, выписывание).
2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:
деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой наразличные графические схемы;
выделение любого по счету звука в слове;
пересчет и перечисление слов по буквам (устно);
письмо слов из букв, данных вразбивку.
3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:
письмо слов различной звуковой структуры с опорой напредметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при называниипредмета или действия;
письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;
письменные изложения и сочинения.
Моторная афазия эфферентного типа
I. Стадия грубых расстройств „
Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.
П. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с
контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,
Выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);
экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, делениеслов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосомабриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечениемвнешних опор отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливаниеразличных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.
2. Восстановление фразовой речи:
преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемыфразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) +Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
преодоление аграмматизма на формально-грамматическомуровне: улавливание грамматических искажений флективных,предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовыхзначений, значений настоящего, прошедшего и будущего времениглагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.
III. Стадия легких расстройств
Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.
При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема графема».
Акцент делается на:
1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической
стороны слова:
дифференциация слов по длине и слоговому составу;
выделение ударного слога;
подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;
выделение идентичных элементов в словах слогов,морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).
Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.
Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.
4. Восстановление навыка развернутой письменной речи (конкретные методики обучения см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии пп. 2, 3, 4).
Динамическая афазия
1. Стадия грубых расстройств
1. Повышение уровня общей активности больного, преодолениеречевой инактивности, организация произвольного внимания:
выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.);
оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;
ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;
прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы поним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами«да», «нет».
2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:
автоматизация в диалогической речи коммуникативнозначимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо»и т. д.;
автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?»,«тише!» и т.д.
3. Преодоление расстройств речевого программирования:
стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;
конструирование фраз простейших синтаксических моделейс опорой на фишки и простую сюжетную картинку;
выполнение простых грамматических трансформаций поизменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;
раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключенному в них сюжету.
Преодоление расстройств грамматического структурирования (см. п. 2 разд. «Расстройства средней выраженности при эфферентной моторной афазии» в программе восстановительногообучения).
Стимулирование письменной речи:
раскладывание подписей под картинками;
чтение идеограммных слов и фраз.
И. Стадия расстройств средней степени выраженности
1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:
конструирование простой фразы;
составление фраз по сюжетной картинке с помощью методафишек и постепенное «свертывание» числа внешних опор;
составление рассказа по серии последовательных картинок;
развернутые ответы на вопросы в диалоге;
составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «Вмагазине» диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д.
2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном иписьменном высказывании:
показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);
оканчивание фраз различными словами;
подбор слов заданных категорий и в заданных количествах,например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово,относящееся к теме «Посуда» и т.д.;
письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);
письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;
элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;
заполнение пропусков в словах;
письмо простых слов по памяти и под диктовку.
III. Стадия расстройств легкой степени выраженности
1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:
развернутый диалог на различные темы;
конструирование фраз по сюжетной картинке с постепеннымуменьшением числа внешних опор;
автоматизация фраз определенных синтаксических моделейв спонтанной речи;
накопление глагольного словаря и «оживление» смысловыхсвязей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к немувопросов);
чтение и пересказ текстов;
«ролевые беседы», обыгрывающие определенную ситуацию;
«речевые импровизации» на заданную тему;
развернутые изложения текстов, сочинения;
составление поздравительных открыток, писем и т.д.
(Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М.МГУ, 1975.)
Сенсорная афазия
I. Стадия грубых расстройств
1. Накопление обиходного пассивного словаря:
показ картинок с изображением предметов и действий по ихназваниям, функциональным, классификационным и другим признакам;
показ картинок с изображением предметов, относящихся копределенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);
показ частей тела на картинке и у себя;
выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:
ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным илиотрицательным жестом;
выполнение простых устных инструкций;
улавливание смысловых искажений в деформированных посмыслу простых фразах.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи:
раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;
ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;
письмо слов, слогов и букв по памяти;
«озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (больной читает «про себя», а педагог вслух);
выработка связи «фонема графема» путем выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.
II. Стадия расстройств средней степени
1. Восстановление фонематического слуха:
дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;
выделение одинакового 1 -го звука в словах различной длиныи ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;
выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;
дифференциация близких по длине и ритмической структуреслов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путем выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах ифразах улавливания смысловых искажений во фразе; ответы на во просы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.
2. Восстановление понимания значения слова:
выработка обобщенных понятий путем классификации словпо категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;
заполнение пропусков во фразах;
подбор определений к словам.
3. Преодоление расстройств устной речи:
«наложение рамок» на высказывание путем составленияпредложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);
уточнение лексического и фонетического состава фразы спомощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;
устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.
4. Восстановление письменной речи:
закрепление связи «фонема графема» путем чтения иписьма букв под диктовку;
различные виды звуко-буквенного анализа состава слова спостепенным «свертыванием» внешних опор;
письмо под диктовку слов и простых фраз;
чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;
самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.
III. Стадия легких расстройств
1. Восстановление понимания развернутой речи:
ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге;
прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;
улавливание искажений в деформированных сложносочиненных и сложноподчиненных предложениях;
осмысление логико-грамматических оборотов речи;
выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.
2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:
подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;
- работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.
3. Коррекция устной речи:
восстановление функции самоконтроля путем фиксациивнимания больного на своих ошибках;
составление рассказов по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов по плану и без плана;
составление планов к текстам;
составление речевых импровизаций на заданную тему;
речевые этюды с элементами «ролевых игр».
4. Дальнейшее восстановление чтения и письма:
чтение развернутых текстов, различных шрифтов;
диктанты;
письменные изложения;
письменные сочинения;
усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.
Акустико-мнестическая афазия
1. Расширение рамок слухового восприятия:
показ предметов (реальных и на картинках) по названиям,предъявляемым парами, тройками и т.д.;
показ частей тела по тому же принципу;
выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;
ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической структуре;
прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;
чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего наборав целом.
2. Преодоление слабости слухо-речевых следов:
повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением ивоспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другимвидом деятельности;
заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
повторный показ предметов и картинных изображений через5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;
чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом(через 10 мин., 30 мин., на следующий день и т.д.);
составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;
перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейсязвуковой структурой, и постепенный уход от письменного образцаэтих слов.
3. Преодоление трудностей называния:
анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;
смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов,обозначающих предметы, действия и разнообразные признакипредметов;
классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;
упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактными переносным значением.
4. Организация развернутого высказывания:
составление рассказа по серии сюжетных картинок;
пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем посвернутому, затем без плана;
развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);
отработка образцов коммуникативной и повествовательнойписьменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения,сочинения на заданную тему и т.п.).
Семантическая афазия
Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности
1. Преодоление пространственной апрактогнозии:
схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;
изображение плана пути, комнаты и т.д.;
конструирование по образцу, по словесному заданию;
работа с географической картой, часами.
2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками«движения» и т.д.):
наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи;
заполнение пропущенных «пространственных» элементов вслове и фразе;
составление фраз со словами, имеющими пространственноезначение.
3. Конструирование сложноподчиненных предложений:
уточнение значений подчинительных союзов;
заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;
составление предложений с заданными союзами.
4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:
картинное изображение сюжета конструкции;
введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.);
введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;
предъявление конструкций письменно, а затем устно.
5. Работа над развернутым высказыванием:
изложения, сочинения;
импровизация на заданную тему;
толкование сложных по смысловой структуре слов.
(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000; Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002)
Оптико-мнестическая афазия (оптическая амнезия)
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области. В классической неврологии эта форма носит название номинативной амнестической афазии или оптической амнезии.В основе этой формы афазии – слабость зрительных представлений – зрительных образов слов. Распадается зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительными образами слов и их названиями. Больные не способны правильно называть предметы и пытаются дать им словесное описание. Например, Ну, это то, чем пишут.В описании нет четких зрительных образов. Обычно это попытка охарактеризовать функциональное назначение предмета.При этом у больных нет явных зрительных гностических расстройств. Они хорошо ориентируются и в пространстве и в объектах. У них часто нарушена способность изображать объекты. Часто они могут копировать предметы, но не могут рисовать по инструкции, по памяти. В самостоятельной речи им сложнее дается называние объектов, чем действий. Письменная речь. В случаях грубых нарушений отмечаются литеральная алексия, вербальная алексия, односторонняя оптическая алексия (не видят левую сторону текста и не замечают этого).
Заключение
Итак, подводя итог всему вышеизложенному, следует отметить, что цель данной работы достигнута.
Изучено и проанализировано множество литературных источников, посвященных заявленной теме; кроме того, в процессе работы были проработаны материалы, взятые из Всемирной сети Интернет.
В первой главе работы дано описание: этиология афазии, кратко охарактеризованы все 6 форм афазий, а так же описаны оптико-пространственные нарушения при каждом конкретном виде афазии.
Во второй главе представленной работы описаны и кратко охарактеризованы коррекционно-педагогическая работа по преодалению афазии.
В качестве основного вывода данной работы следует отметить, согласно современным научным представлениям Вопрос о методах восстановительного лечения больных афазией является первоочередным.
На раннем этапе после инсульта используется механизм растормаживания временно угнетенных речевых функций, их вовлечение в деятельность.
На более поздних, резидуальных этапах, когда речевое нарушение приобретает характер стойкого, сложившегося синдрома (формы) речевого расстройства, сущностью процесса восстановления является скорее компенсаторная перестройка органически нарушенных функций с использованием сохранных сторон психики, а также стимулирование деятельности сохранных элементов анализаторов.
При выработке методической программы восстановительной работы обязательна ее индивидуализация: учет особенностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей и т. д.
Следует учитывать, что при постановке задач восстановительной терапии (выработки ее программы) необходимы:
дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств;
при организации и выборе метода восстановительной терапии надо исходить из этапного принципа, т. е. учитывать стадию восстановления речевых функций;
при афазии обязательна работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая является первично нарушенной;
при всех формах афазии надо развивать как обобщающую, так и коммуникативную (используемую в общении)
сторону речи; <...>
восстанавливать речевую функцию не только с логопедом, в кругу семьи, но и в более широкой социальной среде;
при всех формах афазии развитие способности самоконтроля над своей собственной речевой продукцией.
Поэтапное построение восстановления речи при афазии относится не только к различию используемых логопедических методов, но и к учету неодинакового удельного веса сознательного участия больных в процессе восстановления. Оно, естественно, меньше на начальных этапах после инсульта. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии также значим на ранних стадиях. Здесь более показаны логопедические приемы растормаживания речевых функций, «опора» на непроизвольные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Эти приемы способствуют снятию тормозных явлений и втягивают больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи.
Общей особенностью этих методик раннего этапа является то, что они направлены на восстановление всех сторон нарушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возникновения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии.
Список литературы
1. Ахутина Т.В. Нейполингвистический анализ динамической афазии. – М.МГУ, 1975.
2. Бейн Э. С. Афазия и пути её преодоления. – Л.: Медицина, 1964.
3. Бадалян Л.О. Невропатология – М, 2007
4. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии – М/АСТ, 2005
5. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998.
6. Лурия А.Р. Травматическая афазия. – М.: Медицина, 1947.
7. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при
локальных поражениях. – М.: МГУ, 1962, 1-е изд; 1969, 2-е изд; М.:
Академ. Проект, 2000, 3-е изд.
8. Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. – М, 2007.
9. Лурия А.Р. Речь и мышление. – М.: МГУ, 1975
10. Лурия А.Р. Функциональная организация мозга Естественнонаучные
основы психологии. – М.: Педагогика, 1978
11. Лурия А.Р., Карпов Б.А., Ярбус А.Л. Нарушение восприятия сложных
зрительных объектов при поражении лобной доли мозга // Вопросы
психологии, 1965. - №3
12. Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С.
13. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание.- СПб.: Питер, 2008.
14. Храковская М.Г. Резервные способности восстановления высших
психических функции у больных с афазией / I Международная
конфереция памяти А.Р. Лурия: сб. докладов/ Под ред. Е.Д. Хомской,
Т.В. Ахутиной.-М.: РПО, 1998.
15. Цветкова Л.С. Нейропсихология письма, чтения и счёта. - М.: Юрист,
1979.
16. Цветкова Л.С., Торчуа Н.Г. Афазия и восприятие. Воронеж: Алиса,
1997.
17. Л.С. Цветкова Нейропсихологическая реабилитация больных. –М-Воронеж, 2004
18. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М.: 2002.
19. Шохор – Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) – М, 2002
20. Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000
13 PAGE \* MERGEFORMAT 14215
Сонник: к чему снится Черный, черная, видеть во сне Черный, черная что означает Что означает во сне черный
Карты руны обозначение. Руны. Их значение и толкование. Принцип действия рун
Расул гамзатов - цитаты и высказывания